Приказ министерства образования Саратовской области от 4 августа 2015 г. N 2317
"Об утверждении административного регламента по предоставлению органами местного самоуправления государственной услуги "Выдача разрешения на раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних подопечных"
С изменениями и дополнениями от:
 25 июля 2016 г., 31 мая, 10 июля 2017 г., 15 мая, 30 августа 2018 г., 5 февраля, 18 сентября 2019 г., 3 июня, 30 августа, 23 ноября 2021 г., 29 апреля, 9 сентября 2022 г., 13 июня, 12 июля 2024 г., 9 июня, 10 сентября 2025 г.

В соответствии с Законом Саратовской области от 28 декабря 2007 г. N 297-ЗСО "О наделении органов местного самоуправления отдельными государственными полномочиями по осуществлению деятельности по опеке и попечительству в Саратовской области", постановлением Правительства Саратовской области от 20 декабря 2021 года N 1118-П "Об утверждении правил разработки и утверждения административных регламентов предоставления государственных услуг" приказываю:
1. Утвердить административный регламент предоставления органами местного самоуправления, наделенными отдельными государственными полномочиями по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству в отношении несовершеннолетних граждан государственной услуги "Выдача разрешения на раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних подопечных" (приложение).
2. Отделу правовой работы управления правовой и кадровой работы министерства образования Саратовской области направить копию настоящего приказа:
2.1. в прокуратуру Саратовской области в течение трех рабочих дней со дня его подписания;
2.2. в Управление Министерства юстиции Российской Федерации по Саратовской области в течение семи дней после дня первого официального опубликования.
3. Отделу аналитической и организационной работы управления развития профессионального образования и организационной работы министерства образования Саратовской области в течение одного рабочего дня со дня его подписания:
3.1. направить копию настоящего приказа в министерство информации и массовых коммуникаций Саратовской области для его государственной регистрации и официального опубликования;
3.2. разместить данный приказ на официальном сайте министерства образования Саратовской области.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра образования Саратовской области - начальника управления специального образования и защиты прав несовершеннолетних.

Министр	М.А.Епифанова	

Приложение
к приказу министерства образования
Саратовской области
от 4 августа 2015 г. N 2317
"Об утверждении административного регламента
"Выдача разрешения на раздельное проживание
попечителей и их несовершеннолетних подопечных"

Административный регламент
 предоставления органами местного самоуправления, наделенными отдельными государственными полномочиями по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству в отношении несовершеннолетних граждан, государственной услуги "Выдача разрешения на раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних подопечных"
С изменениями и дополнениями от:
 25 июля 2016 г., 31 мая, 10 июля 2017 г., 15 мая, 30 августа 2018 г., 5 февраля, 18 сентября 2019 г., 3 июня, 30 августа, 23 ноября 2021 г., 29 апреля, 9 сентября 2022 г., 13 июня 2024 г., 9 июня, 10 сентября 2025 г.

I. Общие положения

Предмет регулирования административного регламента

1. Настоящий Административный регламент устанавливает порядок и стандарт предоставления государственной услуги "Выдача разрешения на раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних подопечных" (далее - Административный регламент, Услуга).
2. Заявителем на получение Услуги является несовершеннолетний подопечный, достигший возраста 16 лет.
3. Услуга предоставляется заявителю в соответствии с категориями (признаками) заявителей, обозначенными в Таблице N 1 приложения к настоящему Административному регламенту.
Сведения о категориях (признаках) заявителей размещаются в реестре услуг и в федеральной государственной информационной системе Единый портал.

II. Стандарт предоставления Услуги

Наименование Услуги

4. Выдача разрешения на раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних подопечных.

Наименование органа, предоставляющего Услугу

5. Услуга предоставляется органом местного самоуправления Саратовской области, наделенным отдельными государственными полномочиями по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству в отношении несовершеннолетних граждан (далее - орган опеки и попечительства).
6. Услуга предусматривает возможность приема заявления и документов от заявителя в МФЦ, расположенном на территории Саратовской области, либо посредством Единого портала.
Принятие решения в МФЦ об отказе в приеме заявления и документов и (или) информации, необходимых для представления Услуги, не предусмотрено.
Органами (организациями), уполномоченными на прием заявлений и документов на предоставление государственной услуги (далее - уполномоченный орган), являются органы опеки и попечительства и МФЦ (в соответствии с заключенными соглашениями о взаимодействии).
Органами, уполномоченными на принятие распорядительного акта, являются органы опеки и попечительства.

Результат предоставления Услуги

7. Результатами предоставления государственной услуги являются:
1) выдача (направление) заявителю распорядительного акта органа опеки и попечительства о выдаче разрешения на раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних подопечных.
2) уведомление заявителя об отказе в предоставлении государственной Услуги и выдача (направление) распорядительного акта органа опеки и попечительства об отказе в предоставлении государственной Услуги.
8. Необходимость формирования реестровой записи отсутствует.
9. Способы получения результата предоставления Услуги:
1) в личном кабинете на Едином портале, в случае обращения заявителя за предоставлением Услуги через Единый портал;
2) вручается заявителю при личном обращении в орган опеки и попечительства;
Выдача результата предоставления Услуги в МФЦ осуществляется в случае, если заявителем при подаче запроса на предоставление Услуги через МФЦ выбран способ получения результата в МФЦ.
Заявителю в качестве результата предоставления Услуги обеспечивается возможность получения:
а) электронного документа, подписанного руководителем органа опеки и попечительства с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи;
б) документа на бумажном носителе.
Результат предоставления Услуги направляется заявителю в форме электронного документа, подписанного руководителем органа опеки и попечительства, либо может быть получен на бумажном носителе на личном приеме или в МФЦ.

Срок предоставления Услуги

10. Максимальный срок предоставления Услуги, исчисляемый со дня регистрации органом опеки и попечительства заявления, поступившего при личном обращении, посредством МФЦ либо при обращении с использованием Единого портала составляет 10 календарных дней.
В случае обращения заявителя за предоставлением Услуги через МФЦ, срок предоставления Услуги исчисляется с момента регистрации запроса в органе опеки и попечительства, предоставляющем Услугу.
В случае обращения заявителя за предоставлением Услуги посредством Единого портала, срок предоставления Услуги исчисляется с момента поступления запроса в орган опеки и попечительства, предоставляющего Услугу через Единый портал, о чем заявитель уведомляется автоматически в личном кабинете на Едином портале.

Размер платы, взимаемой с заявителя при предоставлении Услуги, и способы ее взимания

11. Взимание государственной пошлины или иной платы за предоставление Услуги законодательством Российской Федерации не предусмотрено.

Максимальный срок ожидания в очереди при подаче заявителем запроса о предоставлении Услуги и при получении результата предоставления Услуги

12. Максимальный срок ожидания в очереди при подаче заявителем запроса о предоставлении Услуги и при получении результата предоставления Услуги в случае обращения заявителя непосредственно в орган опеки и попечительства составляет 15 минут.
13. Максимальный срок ожидания в очереди при подаче заявителем запроса о предоставлении Услуги и при получении результата предоставления Услуги в случае обращения заявителя в МФЦ составляет 15 минут.

Срок регистрации запроса о предоставлении Услуги

14. В случае поступления запроса на предоставление Услуги посредством личного приема, через МФЦ, посредством Единого портала срок регистрации запроса и документов, необходимых для предоставления Услуги, составляет 2 рабочих дня со дня поступления запроса и документов, необходимых для предоставления Услуги, в орган опеки и попечительства.

Требования к помещениям, в которых предоставляется Услуга

15. Требования к помещениям, в которых предоставляется Услуга, включая требования к залу ожидания, местам для заполнения запросов о предоставлении Услуги, информационным стендам с образцами их заполнения и перечнем документов и (или) информации, необходимых для предоставления Услуги, а также требования к обеспечению доступности для инвалидов указанных объектов в соответствии с законодательством Российской Федерации о социальной защите инвалидов, размещены на официальных сайтах органов опеки и попечительства в сети "Интернет", а также на Едином портале.

Показатели доступности и качества Услуги

16. Перечень показателей доступности и качества Услуги размещен на официальных сайтах Министерства образования Саратовской области (далее - Министерство): http://minobr.saratov.gov.ru/activities/juvenile/docs/reglaments.php, органов опеки и попечительства в сети "Интернет", а также на Едином портале.

Иные требования к предоставлению Услуги

17. Перечень услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления Услуги, законодательством Российской Федерации не предусмотрен.
18. Информационные системы, используемые для предоставления Услуги:
Единый портал;
Федеральная государственная информационная система, обеспечивающая процесс досудебного (внесудебного) обжалования решений и действий (бездействия), совершенных при предоставлении государственных и муниципальных услуг (ФГИС ДО);
Федеральная государственная информационная система "Единая система межведомственного электронного взаимодействия" (далее - СМЭВ).
19. Прием запросов о предоставлении Услуги и документов, необходимых для предоставления Услуги от заявителя, а также выдача документов, являющихся результатом предоставления Услуги, в МФЦ осуществляется в соответствии с настоящим Административным регламентом и на основании соглашения о взаимодействии, заключенного между органом опеки и попечительства и МФЦ.
Передача запроса о предоставлении Услуги и документов, необходимых для предоставления Услуги, принятых от заявителей в МФЦ, а также документов, являющихся результатом предоставления услуги, в случае если заявителем выбран способ получения результата Услуги в МФЦ, осуществляется между органом опеки и попечительства и МФЦ в порядке и сроки, установленные соглашением о взаимодействии.
Принятие решения МФЦ об отказе в приеме запроса о предоставлении Услуги и документов, необходимых для предоставления Услуги, не предусмотрено.
20. Получение результата предоставления Услуги в отношении несовершеннолетнего, может осуществляться законным представителем несовершеннолетнего, не являющимся заявителем. В этом случае заявитель, в момент подачи заявления о предоставлении Услуги указывает фамилию, имя, отчество (при наличии), сведения о документе, удостоверяющем личность законного представителя несовершеннолетнего, уполномоченного на получение результатов предоставления соответствующей услуги в отношении несовершеннолетнего.
Результат предоставления Услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленный в форме документа на бумажном носителе, не может быть предоставлен законному представителю несовершеннолетнего в случае, если заявитель в момент подачи заявления о предоставлении Услуги выразил письменно желание получить запрашиваемые результаты предоставления Услуги лично.

Исчерпывающий перечень документов, необходимых для предоставления Услуги

21. Исчерпывающий перечень документов, необходимых в соответствии с законодательными иными нормативными правовыми актами для предоставления Услуги, которые заявитель должен представить самостоятельно с учетом идентификаторов категорий (признаков) заявителей, и способы их подачи приведены в Таблице N 2 приложения к настоящему Административному регламенту.
Перечень документов для предоставления Услуги, которые заявитель вправе представить по собственной инициативе приведен в Таблице N 2 приложения к настоящему Административному регламенту.
Формы запросов о предоставлении Услуги приведены в приложении к настоящему Административному регламенту.

Исчерпывающий перечень оснований для отказа в приеме запроса о предоставлении Услуги и документов, необходимых для предоставления Услуги и исчерпывающий перечень оснований для приостановления предоставления Услуги или отказа в предоставлении Услуги

22. Основания для отказа в приеме запроса о предоставлении Услуги и документов необходимых, для предоставления Услуги законодательством Российской Федерации не предусмотрены.
23. Основания для приостановления предоставления Услуги законодательством Российской Федерации не предусмотрены.
24. Исчерпывающий перечень оснований для отказа органом опеки и попечительства заявителю с учетом категорий (признаков) заявителя в предоставлении Услуги приведен в Таблице N 3 приложения к настоящему Административному регламенту.

III. Состав, последовательность и сроки выполнения административных процедур

Перечень осуществляемых при предоставлении Услуги административных процедур

25. Административные процедуры, осуществляемые при предоставлении Услуги:
а) прием запроса и документов, необходимых для предоставления Услуги;
б) принятие решения о предоставлении (об отказе в предоставлении) Услуги;
в) предоставление результата Услуги.
26. При предоставлении Услуги административной процедуры, в рамках которой проводится оценка сведений о заявителе и (или) объектах, принадлежащих заявителю, и (или) иных объектах, а также знаний (навыков) заявителя на предмет их соответствия требованиям законодательства Российской Федерации (за исключением требований, которые проверяются в рамках процедуры принятия решения о предоставлении (отказе в предоставлении) государственной услуги, либо административной процедуры, предполагающей осуществляемое после принятия решения о предоставлении государственной услуги распределение в отношении заявителя ограниченного ресурса (в том числе земельных участков, радиочастот, квот), либо административной процедуры получения дополнительных сведений от заявителя, либо административной процедуры приостановления предоставления государственной услуги, повторение которой в рамках предоставления одной государственной услуги допускается 2 и более раза) не предусмотрено.

Профилирование заявителя

27. Профилирование заявителя определяется путем анкетирования заявителя, в процессе которого устанавливаются категории (признаки) заявителя.
Определение категорий (признаков) заявителя осуществляется в соответствии с Таблицей N 1 приложения к настоящему Административному регламенту путем сопоставления категорий заявителя и значения признаков заявителя, в ходе которого определяется полный перечень комбинаций значений признаков заявителя, каждая из которых соответствует определенному перечню документов, которые должен представить заявитель для получения Услуги.
28. Профилирование осуществляется:
1) при подаче запроса в органе опеки и попечительства на личном приеме;
2) при подаче запроса о предоставлении Услуги с использованием Единого портала;
3) при подаче запроса о предоставлении Услуги в МФЦ.

IV. Способы информирования заявителя об изменении статуса рассмотрения запроса о предоставлении Услуги

29. Информирование заявителя об изменении статуса рассмотрения запроса о предоставлении Услуги осуществляется путем внесения сведений в личный кабинет заявителя на Едином портале посредством СМЭВ.

Приложение
к Административному регламенту министерства
образования Саратовской области
по предоставлению государственной услуги
"Выдача разрешения на раздельное проживание
попечителей и их несовершеннолетних подопечных"

Перечень
 условных обозначений и сокращений

Единый портал - Федеральная государственная информационная система "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)";
МФЦ - многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг;
Министерство - министерство образования Саратовской области;
СМЭВ - Федеральная государственная информационная система "Единая система межведомственного электронного взаимодействия";
ФГИС ДО - Федеральная государственная информационная система, обеспечивающая процесс досудебного (внесудебного) обжалования решений и действий (бездействия), совершенных при предоставлении государственных и муниципальных услуг.

Таблица N 1. Идентификаторы категорий (признаков) заявителей

N
п/п	Признак заявителя	Значения признака заявителя	
Результат Услуги: разрешение на раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних подопечных; уведомление об отказе в предоставлении Услуги	
1.	Категория заявителя	Подопечный несовершеннолетний, достигший возраста 16 лет	
2.	Лицо, обратившееся за предоставлением услуги	Физическое лицо, обратившееся самостоятельно.	

Таблица N 2. Исчерпывающий перечень документов, необходимых для предоставления государственной Услуги

N
п/п	Категория (признак) заявителя (лицо, обратившееся за предоставлением услуги)	Значение признака заявителя	Наименование документа	Способ подачи документа	Требования к предоставляемым документам (формат, форма)	Количество	
1	2	3	4	5	6	7	
	Физическое лицо	Подопечный ребенок, достигший возраста 16 лет	1. Запрос о предоставлении Услуги.	Лично в органе опеки и попечительства, в МФЦ, через Единый портал	Бумажный, электронный формат, в соответствии с формой запроса для физических лиц, оригинал должен быть оформлен по форме согласно приложению.	1	
			2. Документы, удостоверяющие личность заявителя: паспорт гражданина Российской Федерации;
паспорт иностранного гражданина; иной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации;
иной документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина (лица без гражданства) в соответствии с законодательством Российской Федерации.	При личном приеме в органе опеки и попечительства, МФЦ - оригинал;
При подаче запроса через Единый портал сведения из документа, удостоверяющего личность заявителя, формируются при подтверждении учетной записи в ЕСИА.	При личном приеме - оригинал документа представляется на обозрение.	1	
			3. Согласие попечителя на раздельное проживание с подопечным	Лично в органе опеки и попечительства, в МФЦ, через Единый портал	Бумажный, электронный формат, в соответствии с формой согласия для физических лиц, оригинал	1	
			4. Документы, обосновывающие причину для раздельного проживания попечителя и подопечного: документы, подтверждающие трудовую деятельность несовершеннолетнего (трудовой договор (контракт) или трудовая книжка, заверенные по месту работы заявителя с предъявлением оригинала (за период до 1 января 2020 года) (при наличии);
договор найма жилого помещения (подопечным, не имеющим в собственности жилого помещения, не проживающим в общежитиях образовательной организации) (при наличии), не зарегистрированный в Едином государственном реестре недвижимости;
правоустанавливающие документы на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в отношении жилого помещения, в котором планируется проживание подопечного, в случае проживания подопечного в общежитии образовательной организации - не требуется) (при наличии).	Лично в органе опеки и попечительства, в МФЦ, через Единый портал	Бумажный, электронный формат, в соответствии с формой запроса для физических лиц, оригинал	1 и более	
Перечень документов, которые заявитель вправе представить по собственной инициативе	
1	Физическое лицо	Подопечный ребенок, достигший возраста 16 лет	Документы, обосновывающие причину для раздельного проживания попечителя и подопечного: документы, подтверждающие трудовую деятельность несовершеннолетнего (трудовой договор (контракт) или трудовая книжка, заверенные по месту работы заявителя, с предъявлением оригинала (за период после 1 января 2020 года) (при наличии); договор найма жилого помещения, зарегистрированный в Едином государственном реестре недвижимости (подопечным, не имеющим в собственности жилого помещения, не проживающим в общежитиях образовательной организации) (при наличии); правоустанавливающие документы на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в отношении жилого помещения, в котором планируется проживание подопечного, в случае проживания подопечного в общежитии образовательной организации - не требуется) (при наличии).	Лично в органе опеки и попечительства, в МФЦ, через Единый портал	Бумажный, электронный формат, в соответствии с формой запроса для физических лиц, оригинал	1 и более	

Таблица N 3. Исчерпывающий перечень оснований для отказа в приеме запроса о предоставлении Услуги и документов, необходимых для предоставления Услуги, оснований для приостановления предоставления Услуги или отказа в предоставлении Услуги

Наименование категории (признака) заявителя	Перечень оснований	
Основания для отказа в приеме запроса о предоставлении Услуги	
Физическое лицо	Основания для отказа в приеме запроса на предоставление Услуги законодательством Российской Федерации не предусмотрены	
Основания для приостановления предоставления Услуги	
Физическое лицо	Основания для приостановления предоставления Услуги законодательством Российской Федерации не предусмотрены	
Основания для отказа в предоставлении Услуги	
Физическое лицо, обратившееся самостоятельно.	а) заявитель не соответствует категории лиц, имеющих право на предоставление услуги;
б) в документах, представленных заявителем, выявлены недостоверные или искаженные сведения; в) представление сведений и (или) документов, которые противоречат сведениям, полученным в ходе межведомственного взаимодействия;
г) наличие обстоятельств, которые могут неблагоприятно отразиться на воспитании и защите прав и интересов подопечного в случае его раздельного проживания с попечителем.	

                                           В орган опеки и попечительства
                                           ______________________________
                                                   (указать район)

                                    Запрос
     о предоставлении Услуги "Выдача разрешения на раздельное проживание
             попечителей и их несовершеннолетних подопечных"

     Прошу выдать  мне разрешение на раздельное проживание  с попечителем
_________________________________________________________________________
                               (ФИО попечителя)
     Сведения о заявителе:
     фамилия, имя, отчество (при наличии): ______________________________
_________________________________________________________________________
     сведения о смене фамилии (с указанием даты) ________________________
_________________________________________________________________________
     дата рождения: _____________________________________________________
     полный почтовый адрес с указанием индекса: _________________________
_________________________________________________________________________
     контактный телефон: ________________________________________________
     адрес электронной почты (при наличии): _____________________________
     Адрес места фактического проживания ________________________________
_________________________________________________________________________
     Адрес места планируемого проживания ________________________________
_________________________________________________________________________
     вид документа, удостоверяющего личность: ___________________________
     серия и номер документа: ___________________________________________
     кем и когда выдан: _________________________________________________

     Способ получения результата:
     ┌─┐ лично _________________________________________________________;
     └─┘         (в органе опеки и попечительства, в МФЦ, посредством
                                   Единого портала)
     ┌─┐ через законного представителя _________________________________;
     └─┘                                в органе опеки и попечительства,
                                             в МФЦ, посредством
                                               Единого портала)

     Достоверность сведений, указанных в настоящем запросе, подтверждаю.

     Приложение (при наличии): наименование документа (документов):
     наименование документа (документов): _______________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
     количество листов: ________________________________________________;
     перечень прилагаемых документов: ___________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.

     Подпись и дата подачи запроса:
     подпись заявителя: _____________________________;
     дата подписания: "____" _______________ ______ г.

                                   Согласие
                       на обработку персональных данных

     Я, субъект персональных данных: ____________________________________
                                            (Ф.И.О. полностью)
основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________
_________________________________________________________________________
          (наименование, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)
зарегистрированного(-ой) по адресу: ____________________________________,
в лице представителя субъекта  персональных данных  (заполняется в случае
получения согласия от представителя субъекта персональных данных)
_________________________________________________________________________
                              (Ф.И.О. полностью)
основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________
_________________________________________________________________________
          (наименование, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)
зарегистрированный(-ая) по адресу: _____________________________________,
_________________________________________________________________________
         (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего
                       полномочия представителя),
в  соответствии  со ст. 9 Федерального закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О
персональных   данных"  даю   конкретное,   предметное,  информированное,
сознательное  и  однозначное согласие  на  обработку  своих  персональных
данных __________________________________________________________________
                              (далее - оператор)
находящемуся по адресу: _________________________________________________
                                        (адрес оператора)
с целью: ________________________________________________________________
                     (цель обработки персональных данных)
     Перечень моих  персональных  данных,  на  обработку  которых  я  даю
согласие: фамилия, имя,  отчество,  гражданство,  дата  рождения,  данные
документа  удостоверяющего   личность,   адрес   регистрации   по   месту
жительства, номер телефона, адрес электронной почты.
     Разрешаю   оператору   производить   автоматизированную,   а   также
осуществляемую без использования  средств  автоматизации  обработку  моих
персональных данных, а именно: сбор, запись, систематизацию,  накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,
передачу (предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение.
     Согласие действует со дня его подписания  и  до  момента   отзыва. Я
ознакомлен(а), что согласие на обработку своих персональных данных  может
быть мною отозвано на  основании  письменного  заявления  в  произвольной
форме.

     Приложение:
     Доверенность   представителя   (иные    документы,    подтверждающие
полномочия представителя) от "___" _____________ ____ г. N ________ (если
согласие подписывается представителем субъекта персональных данных).

     Субъект персональных данных (представитель):
     ___________/_________________/
      (подпись)      (Ф.И.О.)
     "___" _______________ _____ г.

                                           В орган опеки и попечительства
                                           ______________________________
                                                   (указать район)

                                   Согласие
               попечителя на раздельное проживание подопечного

     1. Я, ______________________________________________________________
                              (Ф.И.О. полностью),
основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________
_________________________________________________________________________
        (наименование, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган),
     Зарегистрированная(-ый) по адресу: _________________________________
________________________________________________________________________,
     Адрес места фактического проживания: _______________________________
_________________________________________________________________________
     2. Даю согласие на проживание в жилом помещении по адресу: _________
_________________________________________________________________________
         (указать адрес жилого помещения, в котором планирует
                        проживать подопечный)
несовершеннолетнего ____________________________________________________.
                     (Ф.И.О., последнее - при наличии, дата рождения)
     3. Дата "___" _____________ 202__ г.
     4. Подпись _____________ ФИО _________________________